保險101-Keven

失能險如何買才能買對不買貴？看完以下八個Q&A，就能輕鬆找到目前CP值最高的失能險，了解常見的Q&A前，我們可以先了解目前(109年11月1日)失能險的架構~

一、終身型失能險的商品架構：
目前終身型失能險的商品架構，依照給付內容五項保障，如下說明~

(1)失能一次金：
失能一次金的給付範圍以1-11級失能為主，不管是因意外或疾病所造成的1-11級失能，都在保障範圍，給付方式需先查詢失能等級表，再按照失能等級的給付比例給付保險金，如~1眼失明，查表後為7級失能，給付比例為40%，若保額為100萬，可先行給付的理賠金為40萬，若日後再發生其他失能可再次申請，但給付金額以保額的100%為上限。

(2)失能照護金：
失能照護金的給付範圍以1-6級失能為主，不管是因意外或疾病所造成的1-6級失能，都在保障範圍，給付方式需先查詢失能等級表，若屬給付範圍，則會給付失能照護金，失能照護金通常是保額的10%，如~投保保額100萬，則失能照護金就會10萬，大多數的商品僅會終身給付一次失能照護金，極少部分的商品可重複給付。

(3)失能分次金：
失能分次金的給付範圍以1-6級失能為主，不管是因意外或疾病所造成的1-6級失能，都在保障範圍，給付方式需先查詢失能等級表，若屬給付範圍，則會給付失能分次金，理賠方式與一次給付型大至相同，差別是一次給付型是一次給付一定金額，而年金型則是每年或按月給付，因是每年或每月可以申請到一筆失能保險金，所以又稱為《年金型失能險》。

失能金是我們買失能險的重點，也是各家保險公司著墨的地方，希望可以藉由商品差異化來吸引目光，因此，失能分次金就成為兵家必爭之地，然而，隨著失能險多次停售，目前失能險的失能分次金已與上一代有著許多不同，最大的差異在於現在分次金可分為「有保證給付」與「無保證給付」2種商品型態，容下一段文章詳細說明。

(4)身故保障：
身故時會退回所繳保費的商品為A型，身故不退回保費的商品為B型，分述於下~

A型：
可於身故退總繳保費+利息，當發生失能的狀況時，以保額100萬為例，保險公司每個月給我們2萬的失能照護金，一生總理賠金大約1300萬，當被保險人身故時，保險公司再將我們所繳的總保費+利息退給受益人，並且不須扣除已理賠的保險金，相當於”保費有去有回”，發生事故時，最高可理賠約1300萬，但A型的失能險保費較高。

B型：
又稱保障型失能險，保費大約是A型的50%，相當於用A型50%的保費就能買到相同的保障，但身故時不退所繳保費，因此，適合重保障、有預算考量的人規劃。

(5)豁免保障：
終身型失能險內建的豁免保障，可分為1~11級失能豁免與1~6級失能豁免兩大類，少部分豁免1~9級，豁免範圍自是愈廣愈好，而豁免是否重要，在於保費的高低，如~假設保費年繳5萬，20年總繳保費=100萬，1~11級殘能豁免保費的機率肯定比1~6級豁免的商品大很多，因此，保費愈高，愈需重視豁免，反之，豁免就不這麼重要。而這兩大類的失能險又可分為A型身故可退保費與B型身故不退保費兩類型商品。

二、有保證？！無保證！？
失能險的失能分次金，目前都可「一票玩到底」，也就是若被保險人失能後，只要仍生存，大都可以理賠至身故或給付上限，給付上限通常是保額的一定倍數，如~10倍、12倍，以保額100萬為例，失能金最高可理賠至1000萬~1200萬，這對於失能的家庭而言，可謂是長期照護金的穩定來源，對於被照護者而言幫助不言而喻。

然而，保險公司為讓商品更具競爭力，有些失能險的分次金理賠項目，還多加了保證給付的功能，如~保險公司保證給付15年，若被保險人領了1年後身故，保險公司仍保證給付這15年的剩餘金額給受益人，若15年後仍生存，則保險公司仍按照契約約定繼續給付失能金，甚至有些保險公司還多增加了身故還本的功能，也就是一但被保險人失能後身故，除了保證給付的金額給受益人外，所繳的保費也一併退給受益人...保費便宜、保障極佳，自此，失能險大賣。

(1)七次停售後：
由於前一代終身失能險的經驗不足，保費有可能被低估，同時，也因為失能分次金的保證給付功能，可能讓保險公司承擔過大的財務壓力，導致再保公司紛紛婉拒再保，這也讓失能險在推出後5年左右的時間，停售約7次，使得109年1月1日後新的終身失能險有了2種不同的商品類型，也就是失能分次金是否具保證給付的功能。

(2)三個等待期：
為了避免有賠到倒的風險，失能險除了漲價外，也將失能分次金的理賠項目分為「給付期間有保證給付」與「給付期間無保證給付」，無保證給付自然就將低保險公司的風險，「有保證給付」的失能險則是用等待期來管控風險，因此，109年1月1日後有保證給付制度的終身型失能險，大都多了等待期，所謂的等待期如下~

1.第一個等待期：
投保後一段時間保障才開始，如~等待期(本公司對「疾病」應負的保險責任，自生效日起第三十一日開始，或約定6個月或約定12個月後才開始。

2.第二個等待期：
當被保險人發生機能喪失的狀況時，都會有症狀固定的六個月的等待期，也就是說，失能金能否啟動，須看六個月後的症狀固定後的失能等級來判斷，有這個觀察時間，同樣是為了避免保險公司有賠到倒的風險，共同條款如下~機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。(各家失能險皆有此限制)

3.第三個等待期：：
第3個等待期是接續第2個等待期而來的後續等待，條款如下~被保險人於本契約有效期間內，初次因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定且失能診斷確定日後六個月當日（如該月無相當日者，則以該月最後一日為準）仍生存者，本公司按失能診斷確定日當時之保險金額給付保險金，也就是說，若被保險人是因機能喪失且經六個月症狀固定後，要再等六個月且仍生存的狀況下，失能金的理賠才會開始啟動。

(3)影響很大嗎？
很多人會問，影響很大嗎？以月領失能金2萬為例，分析如下～

有保證+六個月等待期：前六個理賠金=0，六個月之後，保證給付啟動，保證給付最高金額=360萬。

無保證+無六個月等待期：前六個月每個月2萬*6個月=12萬...

有六個月等待期的失能險，最多會少賠12萬，但過了等待期卻多了360萬的保證給付，因此，是否仍要投保有保證給付的失能險，就看我們是否要承擔可能的損失，若損失小於受益，則可考慮。

三、常見QA：
投保失能險還有哪些應注意事項呢？常見QA整理如下~

Q1：失能險如何理賠？
失能險的給付範圍，可分為身體失能與心理失能：

身體功能失能的認定：
失能險的失能等級共分11級80項，如～失能等級表，當被保險人因疾病、意外，發生了與失能等級表相符合的狀況時， 失能險就可啟動五種理賠模式，分別是~

(1)失能一次金
(2)失能照護金
(3)失能分次金
(4)身故金
(5)豁免保費

其詳細給付方式，請參照前段文章，一般人都會以為失能的發生大都是意外，然而，根據大數據的分析發現，造成失能的原因，意外僅占10%，而疾病所造成的失能卻高達60%，請參閱~身心障礙者人數統計。這也是為什麼不能只買買意外險的原因。

而那些疾病會造成失能呢？請參閱~失能等級與疾病相關表

小結：
由失能等級表可看出，失能險的理賠方式，就是按表對號入座的方式理賠，符合項目就可申請理賠。

Q2：失能險能賠失智嗎？
前文有提到失能險對於身體功能失能的認定，共分11級80項，如～失能等級表，若遍查11級80項的失能等級表會發現，其中並沒有心理失能的項目，既然如此為什麼說失能險有心理失能的認定呢？雖然失能等級表並沒有心理失能的項目，但其備註說明中，對於1-1神經障害等級有以下的解釋～

有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第3 級。失能等級表-新版備註說明

有理賠實例嗎？

以上是失智的理賠。

Q3：全失能(全殘)與一級失能的差別
 

全失能多了《一眼+一手》或《一眼+一腳》的給付項目，按照給付比例，《一眼+一手》或《一眼+一腳》的給付比例為100%，而一級失能則無這個合併理賠的項目，因此，當發生這種狀況時，一級失能的《一眼+一手》或《一眼+一腳》需分別計算~

合計：

一目失明＋一上肢腕關節缺失者=40%＋50%=90%
一目失明＋一下肢足踝關節缺失者=40%＋50%=90%

因此，一級失能與全失能的最大差別在於，全失能多了10%的保障範圍。

Q4：症狀固定 ！？要多久？
機能喪失的認定可分為失能的認定可分為機能喪失與缺失兩大類~

缺失：
如~截肢、器官摘除...此種狀況的失能金理賠，通常沒有等待期，但若是機能喪失，則會有六個月的等待期。

機能喪失：
根據失能險條款的約定：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」因此，若屬機能喪失的失能都會有六個月的症狀固定等待期。除了失能險外，其餘各種保險也都會有症狀固定的約定，如 ~(勞保)

法院、評議中心怎麼看：
小孩發展遲緩，能否以3級失能為認定  (會員需登入才能查看)
腦缺氧昏迷23天，能否以立即失能為判定 (會員需登入才能查看)
肺惡性腫瘤失能2個月後身故，能否以立即失能為判定 (會員需登入才能查看)
重症肺炎昏迷如同植物人狀態，能否以立即失能為判定 (會員需登入才能查看)

Q5：終身好或定期好？

失能險的保障年期，可分為~終身與定期兩大類～

前文提到失能險因經驗不足，保費可能被低估，同時，前一代失能險的保障內容過佳，導致5年間停售了七次，近期(109年10月)，主管機關又想開鍘失能險，若由此點來看失能險，似乎是終身型較佳，不然不會頻頻遭到紅旗警告，除了市場的變化外，我們也可藉由保費來一探究竟。

若純從保費CP值來看失能險，終身好？或定期好呢？請參閱以下連結~

小孩該買終身或定期型殘扶險？

30歲男性-該買終身或定期型失能險

30歲女性-該買終身或定期型失能險

40歲男性-該買終身或定期型殘扶險

40歲女性-該買終身或定期型失能險

Q6：如何挑選一張好的終身型失能險？

其一張好的失能險，主要看七個重點，也就是透過這七層濾網過濾後，就能找到最適合自己的商品，如~

重點一、誰保證愛我們最多？
根據統計，國人一生 約7.3年需要長期照護，有無保證給付的影響在於，目前終身型失能扶險的保證給付期大都為15年(180個月)，也就是說若買的是不保證給付的失能扶險(15年-7.3年=7.7年87月)，將有可能會少賠7.7年(93個月)，以投保保額5萬(250萬)，1級失能為例，試算如下~(為方便計算，假設被保險人第7年身故，7*12=84個月)

一級失能可理賠5萬，可保證給付15年(180個月)，被保險人於第7年時身故(已領84個月)，根據條款，剩餘的8年(96個月)可用利率2.25%貼現給身故受益人，貼現後金額為438萬，也就是說，若被保險人投保的是不保證給付的商品，將有可能少理賠438萬，因此，有無保證給付制度很重要的原因也在此。

重點二、誰的保障最豁免？
可豁免的範圍，豁免是否重要，在於保費的高低，如~假設保費年繳5萬，20年總繳保費=100萬，1~11級殘能豁免保費的機率肯定比1~6級豁免的商品大很多，因此，保費愈高，愈需重視豁免，反之，豁免就不這麼重要。

重點三、6級失能後身故，誰最愛我們的家人？
根據健保署的統計資料108年身心障礙人數按類別及等級分，6~11級失能的人，佔全體失能人口數的70%，因此，6級失能理賠金的多寡，是我們買失能險的重點評估，如果，發生6級失能，領取一年失能分次金後身故， 哪個商品賠的高呢？

重點四、誰的保費成本最划算？
一生保費總成本計算：以30歲男性投保2萬為例，年保費=38,380，20年共繳767,600的保費，20年後身故時，可退810,586的保費，810,586-767,600=42,986，因此，領回身故還本金後，一生總成本+42,986。

此欄位最主要是計算年保費與總保費成本，如果希望保費有去有回，很顯然的年保費成本就會提高；若希望重保障，則年保費低廉，但保費有去無回，鍾鼎山林、各有所好，這個欄位就是看清楚自己的保費計畫，以避免買到不適合的商品。

重點五、誰最讓我們揪心的等待？
現行的失能險，最大的差別，其中之一就是，等待期，如~

第一個等待期：：
等待期(本公司對「疾病」應負的保險責任，自生效日起第三十一日開始或6個月或12個月...同時，也要留意，若失能發生在前六個月，契約會否因此而終止，這同樣是是評估重點之一。

第二個等待期：
機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。(各家失能險皆有此限制)

第三個等待期：：
被保險人於本契約有效期間內，初次因疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程度之一，並經醫院醫師診斷確定且失能診斷確定日後六個月當日（如該月無相當日者，則以該月最後一日為準）仍生存者重點5所揭示的正是商品等待時間的長短。

重點六、6級失能後，誰對我們的幫助最大？
重點三與重點六所評估的重點相同，差別在於，重點3是評估總理賠金，也就是發生6級失能，領取一年失能分次金後身故的總理賠金額統計；而重點6則只評估六級失能後每月可領多少。

重點七、誰最能照護我們一生？
失能險的賠付金額上限，動輒上千萬，看起來很驚人也很重要，但為何我們將其排在最末評比呢？原因是根據統計，國人一生 約7.3年需要長期照護，也就是說，當發生重大事故後，平均被照護的時間約為7.3年，也可從另一個角度來看，失能險只要能賠超過15年就是不錯的商品，當然，從消費的的角度出發，當然是賠得愈高愈好，這個項目很重要，但又沒這麼重要，因此，放在最後。

Q7：A型前五名的推薦？
經由上述七項篩選流程後，Ａ型前五名推薦如下~
 

Q8：B型 前五名的推薦？
經由上述七項篩選流程後，Ｂ型前五名推薦如下~

四、要如何進一步討論、投保？
  歡迎加LINE聊保險-xash9527  或填寫表單我要投保 

如何找到最佳實支實付險呢？很簡單，根據前文分析，我們只需考慮以下三個重點即可～

一、單一張實支實付規劃時：
(一)病房費用愈高愈好，或直選新式的理賠商品，也就是醫療費用(雜費)可理賠病房費用的商品。

(二)醫療費用愈高愈好，若只考慮規劃一張實支實付，建議醫療費用的額度應不低於20萬，同時，儘量不選擇條款已明確載明「醫師指定用藥需住院期間使用」的商品。

(三)手術費用的細節較多，應注意以下環節~
1.儘量不選手術與雜費共用額度的商品。
2.儘量找可賠門診手術雜費的商品，因保障範圍會高於一般手術費用型商品。
3.儘量不選需乘倍數表的商品，因換算後，理賠金額通常會低於實際花費金額。
4.醫材的費用儘量選擇可用手術費用理賠的商品，如此將不佔去醫療費用額度。     
5.若一定要選擇有手術限「2-2-7」的商品時，理賠時，手術時的醫院選擇需特別留意。
 

二、2張以上實支實付規劃時：
若要規劃雙或三實支實付時，需留意實支實付間的互補性，如~
(一)不要選了2張雜費額度都低的商品。
(二)病房費用最好能挑選醫療費用(雜費)可理賠病房費用的商品
(三)若一張實支實付有「2-2-7」的限制時，另一張就應選擇無相關限制的商品。
(四)若一定要選條款已明確載明「醫師指定用藥需住院期間使用」的商品時，另一張就應選高雜費額度的商品。

三、高CP值商品將無所遁形：
當條款明與保費明細都注意後，再將個商品的給付內容數字化，實支實付適合我們自己的順序就很容易且客觀的在我們眼前呈現，請試算想買的實支實付以下數字：

(一)病房費用(雜費)/當年度保費後，哪張CP值最高？

(二)雜費/當年度保費到74歲(可自行決定年齡)總保費後，哪張CP值最高？

(三)住院10天，病房升等共計10萬，哪張實支實付賠的最佳？

(四)門診手術置換人工水晶體，花費20萬，哪張實支實付賠的最佳？

(五)住院10天，標靶藥物35萬+達文西25萬(收據列在診療費或醫療費)，合計60萬，哪張實支實付賠的最佳？

四、CP值試算：
透過以上五組數字的試算，所找出的實支實付CP值就不會太差，試算範例如下～

(一)若住院10天，病房費用10萬，哪些實支實付經得起考驗？
根據臺灣 各大醫院病房費用表可看出，若自費升等病房至單人房，每天自費費用超過8,000的比比皆是，若住院10天，病房費用共10萬元，那些實支實付經得起花費考驗呢？

由上表試算A可看出，能理賠超過10萬的實支實付險僅2張，這2張實支實付險，可列為重點名單。

(二)若門診手術裝設人工水晶體，花費20萬，哪張最給力？
由於目前保險公司對於特殊材料，大都是以醫療雜費的項目賠付，少部分是以手術費用認定，因此，特殊材料的理賠，還是要回到門診手術雜費、或門診手術相關費用的選項，且額度一定要高，才能應付特殊材料的花費，若至醫院門診手術置換人工水晶體(水晶體的費用列醫療費上)，花費20萬，不融通理賠的狀況，哪些實支實付能真正為我們轉嫁花費風險呢？

由上表試算B可看出，能理賠超過12萬的實支實付險有4張，這4張實支實付險，可列為口袋名單。

(三)若住院期間，標靶35萬+達文西25萬，那些商品賠得動？
若因癌症住院，住院期間標靶藥物花了35萬，並用達文西手術設備進行惡性腫瘤切除花費35萬(達文西的費用列醫療費上)，住院期間共花費60萬，不融通理賠的狀況，哪些實支實付能真正為我們轉嫁重大花費的風險呢？

由上表試算C的試算區可看出，能理賠超過50萬的實支實付險共2張，這2張實支實付險，可列為首選名單。

(四)初年度保費CP值誰最高？
保費便宜保障高=高CP值，這是人盡皆知的商品評估方法，用在保險商品也是如此，實支實付險最主要也最重要的給付項目共三種，病房費用、醫療費用、手術費用，而其中最重要的項目就是醫療費用，也就是俗稱的雜費，再加上健保制度的影響，致使微創手術(達文西設備)目前大多數保險商品是由雜費的項目賠付，而醫師指定用藥(標靶藥物...)也是由醫療雜費項目理賠，因此，若要規劃實支實付險，最重要的評比項目就是醫療費用(雜費)與保費的倍數比例，計算方式很簡單，如下~

醫療費用理賠金(雜費)/初年度保費=理賠比，由上表試算D可看出，前五名的商品，都是可優先選擇的選項。

五、至74歲總保費CP值誰最高？
實支實付險大都是自然費率商品（自然費率與平準費率），保費會隨年齡的增加而保費增加，因此，除了要評估初年度的CP值外，也應考慮到一定年齡後的總保費，如～到65歲、75歲、80歲的總保費之出狀況，所以，CP值的第2個評估重點就是總保費下的CP值，如下~

醫療費用理賠金(雜費)/總年齡保費(至65或74歲)=理賠比，由上表試算E可看出，有前五名的商品，都是適合可長期持的商品。
 

最近一直被大家爭議的是某家保險公司的條款僅限2-2-7，也就是2-2-6的項目不理賠，因此，不好、不要買...真的是這樣嗎？

一、手術與處置的定義：
當我們談到門診處置，就不能不先談什麼是"手術"、什麼是"處置"，當這個分類談清楚後，才能談門診處置是否能賠，門診手術與門診處置要如何認定呢？

96年9月1號所開放銷售的健康險，關於手術的認定，大都會參考健保局的手術分類表，目前健保局的手術項目大約是1500多項，當我們對手術或處置有疑問時，只要上健保局網站，下載～全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節的檔案，其中所列舉的就是手術項目，而全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第六節所列舉的項目，則屬於處置項目。

步驟一 ：前往衛生福利部中央健康保險署
步驟二 ：找到網頁上方並點擊「健保服務」，此後，依序點擊如下~
步驟三 ：進入「健保醫療費用」
步驟四：進入「 醫療費用申報與給付 」
步驟五：進入「醫療費用支付」
步驟六：進入「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」
步驟七 ：進入後，再點選全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，一長排可下載的選項中，有個選項是「 醫療服務給付項目(109.09.28生效)(109.10.05更新) 」，點選下載後~
步驟八 ：可看到202頁的PDF檔，其中～

2-2-7第二部第二章第七節就是所謂的「健保手術」

2-2-6第二部第二章第六節就是所謂的「健保處置」

既然2-2-7手術沒有爭議，我們就直接討論三個大家最關心的處置問題~

二、門診處置(2-2-6)誰能賠？
目前健保的2-2-6處置項目共約379項，如下圖~

目前哪家保險公司可以全賠這些項目呢？
我們可以查詢各家保險公司實支實付的條款，如~實支實付險條款一覽表，經對照這些條款後發現，僅少部分的實支實付險有少部分的項目剛好有處置的項目，但有了相符合的項目，實支實付險就會理賠嗎？

三、手術表有門診處置的項目，就一定會賠得到嗎？
實支實付險的處置能否啟動理賠，關鍵有2，如：

1.要自己有花到錢
2.條款的手術倍數表要有該手術項目，尤其是未住院的處置

以"尿路結石體外震波碎石術"為例，來進行A、B、C三個關卡的通關測試~

A關：
有自費療程：進行尿路結石體外震波碎石術會自己花到錢嗎？根據新北市聯合醫院的資訊與網友的討論，事實上體外震波碎石術健保有給付，也就是自己不會花到錢，實支實付也就不會啟動，因此接下來都不用再談了....

好吧！為了讓討論能繼續下去，我們假設醫院引進了最新機器，病患只需負擔約300~2000元的特殊材料費就可使用最新療程，也就是有自費療程，在這種情況下實支實付會賠嗎？

Ｂ關：
有自費但條款無：門診進行碎石術且有自己花到錢，但條款的手術倍數表沒有"體外震波碎石術，實支實付險會賠嗎？根據保險公司官網對於手術的說明，如下~

手術實際為一英譯名詞，原文為Operation，其意思為根據已確立的標準程序依次完成某一任務的操作。在醫療的過程中，為求患者病情得到緩解，對患者的身體開展一段具侵襲性的治療過程，稱為手術，何謂侵襲性，就是對身體正常組織進行破壞，也正因為如此，醫療手術或多或少都有其危險性。

而處置也是英譯名詞，原文為Treatment，為求改善或穩定患者身體功能，所採取的行動或措施。而處置當然也是一種積極性的治療，只是大都不帶有侵襲性而已。

同一種病名，針對患者之病灶所作的治療行為，實際上是不盡相同，舉例來說，疣的治療方式就有冷凍、電燒、化學、外科切除等幾種，但並非每種方式都是保險之保障範圍，還是要看實際上是否是商品條款所列舉的手術項目而定，如果可以請醫師加註治療代碼，對案件處理有加速的效果喲。

醫療的方式萬千種，是手術還是處置，絕非公司單一方面去認定，有鑑於健保局已按醫界所認知及通用習慣，已將手術及處置作列舉示之區隔以為健保局之給付標準。諸衡此套區分方式源起於醫學專業所認定，實足以成為整體而客觀的標準，雖本公司之健康險雖與健保有所不同，但醫療方式還是一樣的；非但公司以此作為判斷基礎，保險同業也是相同的。

通常就醫療險未對手術定義者，認定手術的條件為：

1.列入全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節之手術項目者。
2.醫院的醫療費用明細上列有「手術費者」
3.保戶提供醫院的「手術紀錄單」，且施行方式有動刀、組織切除。

因此，條款沒該項處置，雖然有花到錢的門診處置，依條款約定，不會賠。

Ｃ關：
有自費且條款有：假若條款有該項處置，進行碎石術時有自己花到錢，實支實付險會賠嗎？答案是會理賠。

四、如何避免處置的糾紛？
實支實付若多了一些門診處置的功能，也相當於多了一些理賠的機會，這是好事，只是，理賠的細節須多了解，除了對條款的著墨外，也可考慮規劃雙實支實付或三實支實付，就可避免遇到保障不全面風險缺口。

五、延伸閱讀：
無線電頻熱燒灼是手術或處置 (會員需登入才能查看)

門診放射線治療，是手術或處置 (會員需登入才能查看)

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六、要如何進一步討論、投保？
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Q1：實支實付險可以副本理賠嗎？
目前的實支實付險，依照理賠時所需的文件，可分為正本收據、與副本收據兩大類型～

實支實付險不是無法超額理賠，只能在額度內進行損失的填補？！一張收據若能於不同保險公司重複理賠，不就違反損失填補的精神嗎？通常損害填補原則大部份適用於財產保險，而人身保險契約是以人的生命或身體為保險標的，很難用金錢去估計其價值...

(一)86年的規範：
因此，財政部（當時保險業的主管機關）八十六年九月在核定「住院醫療費用保險單示範條款」時，就在條文說明中做了規範，保戶在投保實支實付型醫療險時，如有告知當時已在別家有保實支實付型醫療險，而保險公司仍予以承保的話，未來就不得要求要收據正本才能理賠；反之如保戶沒告知的話，保險公司就得以醫療收據非正本而拒絕理賠。此外，該規範還要求要將這樣的處理方式揭露在要保書中並讓保戶簽署同意。

實支實付之亂：
(以下新聞如有興趣，請以相同標自行於網路搜尋)

實支實付醫療險 擬不開放副本理賠   2013/9/5

實支實付險 將改回正本理賠   2014/7/21

實支實付醫療險 副本不理賠   2015/9/29

實支實付險只賠正本 暫緩研議   2015/12/6

實支實付不能買第2張？ 假的！   2017/12/6

副本理賠可能走入歷史　實支實付醫療險恐掀起一波搶購潮   2018/8/31

(二)108年11月塵埃終落定
實支實付倒底要不要改回只能正本理賠，從102年爭議到108年終於塵埃落定，金管會近日發函壽產險公會，同意公會研擬的「實支實付險副本理賠控管措施」，自108年11月8日起，民眾最多只能購買3張實支實付保單，且新制不溯既往，也就是已經擁有3張以上實支實付險的民眾不會受到影響。也就是說108年11月8日後，每個人最多可以買1張正本+2張副本的實支實付，或3張都副本的實支實付。

(三)如果可以副本理賠，也就可以規劃雙實支實付嗎？
我們可以先了解雙實支實付的優勢，若實支實付的保額不足，建議可以規劃雙實支實付，甚或三實支實付。

Q2：實支實付險可以醫師指定用藥嗎？

在額度範圍內，可以。


Q3：實支實付險可以賠在家使用的標靶藥物嗎？

標靶藥物的給付範圍，屬於醫療費用當中的醫師指定用藥，如果我們將業界實支實付險的條款全部攤開，就會發現醫療會發現有一個共同名稱，叫做住院醫療費用保險金，若條款都已經這樣寫，非住院期間的標靶藥物還能拿回家使用嗎？

(一)如果住院三天拿了84萬的標靶藥物回家使用？！
我們知道實支實付的特點在於每出院15天後，額度可重新計算，某甲買了3張實支實付，醫療費用的額度各為30萬，每住院3天，拿了84萬的標靶藥物回家使用，實支實付的總額度為90萬，因此，每15天可以申請到84萬的保險金，假設一年申請12次，84萬*12次=1008萬。

以30歲男性為例，投保3張醫療費用額度有30萬的實支實付，一年保費共約1.2萬左右，1008萬/1.2萬=840人，也就是說，若保險公司開放標靶藥物可以拿回家使用，每一個使用標靶藥物的人，保險公司要用840人的保費，才能攤平損失，若有1萬人申請標靶藥物的回家使用，就需840萬人的保費才能攤平...保險的精神在於，將個人的風險，透過團體的力量稀釋，一個人1000萬的醫療支出，若透過2300萬人的稀釋，將會輕鬆非常多，但一個人1000萬的醫療支出，只透過一家保險公司的保戶來稀釋，這壓力將大到不容易釋放，若您已知這家保險公司有如此大的壓力，您還會願意成為這個團體的一份子來負起稀釋壓力的責任嗎？大家都不願意再成為這個團體的一份子，這家保險公司還能經營下去嗎？

所以，回歸條款的對價平衡原則，若商品設計之初，保險公司就已經將標靶藥物帶回家使用的損失率也計算進保費中，標靶藥物帶回家使用，這當然是最好，若無，就應該回歸條款的精神，不應該賠也不能賠，畢竟我們也是保戶，誰都不希望當自己需要理賠時，拿不到理賠金，對嗎？除此之外，某甲若將標靶藥物再轉賣呢？不控管的保險制度會崩壞嗎？

因此，合理的使用範圍對於這個制度攸關重要，而法院與評議中心的見解就將左右這個制度的發展。

(二)法院與評議中心如何認定：
(100年)出院後帶藥回家使用，能理賠嗎？ (不應賠) (會員需登入才能查看)
(101年出)院後帶藥回家使用，能理賠嗎？  (不應賠) (會員需登入才能查看)
(101年)體外胰島素帶回家使用，能理賠嗎？  (不應賠) (會員需登入才能查看)
(103年)半年的胰島素帶渾家使用，能理賠嗎？ (應賠) (會員需登入才能查看)
(104年)乳癌用藥帶回家使用，能理賠嗎？  (應賠) (會員需登入才能查看)

根據目前法院與評議中心的見解，帶藥回家使用，若能賠，7天~14天的在家使用應屬合理範圍的使用，當然，仍要看個案判斷。
 

Q4：實支實付險可以賠達文西微創手術嗎？

在額度範圍內，可以。

Q5：達文西的花費，是用手術或雜費認定，很重要嗎？
現況分析：
當保戶進行達文西手臂進行手術時，會收到一張收據（如下圖），許多人都會好奇？為何費用是列在治療費或處置費而不是手術費呢？若不列在手術費，理賠時會受到影響嗎？
 

我們可先看一則新聞～

健保署副署長蔡淑鈴指出，達文西手術費用高昂，健保難以全額支付，因此擬比照腹腔鏡手術金額給付，也就是民眾可於療程選擇達文西手術，然後健保給付腹腔鏡手術的金額，不足的部分再自費，初步擬以國內案例最多、安全與療效最獲認可的攝護腺癌根除術為先，可比照腹腔鏡手術給付三萬八六○○點，等於可省約三萬八千餘元。

也就是說，若健保署有開放達文西手術時，收據的費用醫院可能就可列在手術費用當中，當 達文西手術的費用是列在手術費的項目時，實支實付就可用"手術"項目理賠；但若這項手術不在健保署的開放項目中，也就是需全額自費時，收據就會如上一樣，開在治療費或處置費。

開在"哪"會有很大的影響嗎？
以A先生為例～

Ａ先生因膀胱惡性腫瘤住院5天，醫師建議使用達文西手術進行癌症手術(20萬)，同時，再建議使用標靶藥物(30萬)治療，由於健保尚未開放，因此達文西手術與標靶藥物須全額自費，請問，實支實付險會如何理賠？

一般實支實付會有3大項理賠：

1、病房費用
2、醫療費用(假設雜費額度30萬)
3、手術費用(膀胱部份截除術，假設額度上限為20萬)

在健保署尚未開放達文西手術時，達文西手術的費用只能列在治療費或處置費，而這兩個項目的理賠，保險公司通常會以醫療費用(雜費)賠付，而標靶藥物(醫師指定用藥)，也同樣是以醫療費用(雜費)賠付，因此，兩項給付會佔用同一個額度，也就是最高理賠20萬，20萬-50萬=-30萬，這讓實支實付的功能無法完全發揮。若這項手術健保署有開放達文西手術時，達文西手術的費用就可列在"手術"費當中，而標靶藥物(醫師指定用藥)則是以醫療費用(雜費)賠付，也就是最高理賠50萬，多賠30萬的情況，心情也會不一樣。

自己的醫療自己救
健保署的手術有1000多項，達文西手術已應用於二十一種療程，但未來健保署會開放的項目，據說以攝護腺癌一項為主...有點少，與其等健保署開放，不如透過商業保險來加強自己的醫療保障。

Q6：什麼是門診手術與門診手術雜費

一、病房費用應優先考慮：

根據衛服部的統計數據，國人的醫療費用支出中，病房費佔25%、藥費15%、手術費10%、特殊材料費7%...也就是說，住院期間不一定會使用自費藥物、手術設備、特殊材料費...但有很大的可能會病房升等(臺灣 各大醫院病房費用表)，因此，當我們要選擇實支實付險時，第一個評估重點就是這張實支實付險的病房費用如何賠？夠不夠賠？

目前實支實付理賠病房費用的方式分為兩大類：

(一)病房費用理賠病房費用：
病房費用的理賠項目賠付病房費用，這是傳統的理賠方式，升等病房的費用，在一定的額度內，實支實付可以幫我們付，至於能幫我們負擔多少，則要看我們是規劃哪一張商品，一般實支實付若規劃10單位(1計畫)，能夠理賠病房費的金額大約是1600元左右，若我們升等到雙人房的自付額是每天1500元，則實支實付能幫我們負擔每天1500元。

若每天的自付額超過限額了，如~3000元會怎麼賠呢？實支實付的最主要用意，是用來補償被保險人實際發生的醫療費用為限，因每日病房費的限額是1600，所以能申請的理賠金最高就是1600元，而無法超額申請 ，因此，若擔心通貨膨脹導致未來病床愈來愈貴，使得實支實付的額度不敷使用時，建議可規畫雙實支實付或三實支實付來因應通膨的壓力。

(二)醫療費用理賠病房費用：
使用醫療費用(雜費)的理賠項目賠付病房費用，這是最新的理賠方式，也就是說，這種實支實付險用於計算病房費用的方式，不再是依照病房費用，而是使用醫療費用(雜費)的總額來賠付，如~雜費的額度有35萬，若住院期間病房升等的費用每天為1萬元，住院10天共花了10萬元，依照傳統的實支實付險，大約只能賠到每天1000~3000元，而可用醫療費用理賠病房費用的商品，只要在額度內，就可全額給付，也因為是使用醫療費用(雜費)賠付，使得理賠彈性與額度更為貼近現行的醫療制度。

(三)高CP值病房費用的商品選擇，只需問～
住院10天，病房升等共計10萬，哪張實支實付賠的最佳？

經統計，目前業界共約有20張的實支實付，住院10天，病房升等共計10萬，目前僅2張可以理賠超過10萬，若希望自己的實支實付更具彈性、更好用、限制更少，這2張實支實付可以優先考慮。

二、醫療費用是重要之重：
由於醫療科技日新月異，好的醫療技術不斷被發現，這也導致我們的荷包不斷縮水，為了轉嫁醫療選擇權的風險，實支實付的雜費至關重要，因許多費用的賠付，最後都將要由醫療費用(雜費)支出，如~醫師指定用藥(標靶藥物)、微創手術設備(如~達文西手術類的設備費用，許多保險公司由雜費賠付)、手術材料(如~心臟支架...類的設備費用，許多保險公司由雜費賠)，如下~

收據花費4萬
收據花費15萬
收據花費21萬
收據花費22萬
收據花費29萬
收據花費31萬
收據花費32萬
收據花費32萬
收據花費84萬

(一)初階評比：雜費誰最高？
實支實付險最主要也最重要的給付項目共三種，病房費用、醫療費用、手術費用，而其中最重要的項目就是醫療費用，也就是俗稱的雜費，再加上健保制度的影響，致使微創手術(達文西設備)目前大多數保險商品是由雜費的項目賠付，而醫師指定用藥(標靶藥物...)也是由醫療雜費項目理賠，因此，若要規劃實支實付險，最重要的評比項目就是醫療費用(雜費)與保費的倍數比例。

倍數比會需計算2個數字，以30歲男性為例~

1.初年度倍數：以30歲男性為例，初年度的保費倍數就是30歲男性當年度的保費。

2.總保費倍數：由於許多實支實付的最高續保年齡不同，如~有的到74歲、有的到84歲，若統一計算到84歲，倍數比將會失真，因此，計算總保費時，可以以各商品都可到達的年齡為計算基礎，如~統一計算到74歲或70歲。

目前共20張實支實付險，以30歲男性為例，初年度倍數比如下~

雜費倍數比50~79的共3張...

雜費理賠比80以上的共2張，因此，這5張實支實付可優先考慮。

(二)進階評比：標靶35萬+達文西25萬，那些商品賠得動？
若住院期間買了35萬的標靶藥物，又花了25萬的達文西手術設備的費用，5天住院共產生60萬的自費項目，若達文西手術設備的費用是用醫療費用理賠，將會與標靶藥物共用到一個額度，若額度不夠的實支實付，就有爆表的可能，因此，實支實付的選擇時，手術設備費用最好不要選醫療費用賠付的商品。

目若因癌症住院，住院期間標靶藥物花了35萬，並用達文西手術設備進行惡性腫瘤切除花費20萬(達文西的費用列醫療費上)，住院期間共花費60萬，不融通理賠的狀況，哪些實支實付能真正為我們轉嫁重大花費的風險呢？

前業界大約20張實支實付，能理賠超過50萬的實支實付險共2張， 因此，若不希望實支實付互佔額度，這2張實支實付險可優先選擇。

三、手術費用是關鍵：

根據健保對於手術的定義，手術費用可分為手術費與手術一般材料費，手術一般材料費又可分為手術一般材料費與過程面特殊材料費，如下圖~

再根據示範條款的約定，實支實付的手術費用的賠付標準為~ 「...且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付...」，也就是說，若保險公司的實支實付條款也是如此照抄，則實支實付的手術費用就應賠付自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費，但須留意的，上述4大費型的費用，健保大都已吸收，會產生手術費用的項目大都為「過程面特殊材料費」，如~人工水晶體、人工關節、心臟支架...此費用應由雜費賠或手術賠，保險公司與評議中心的見解不大相同，且各有優缺點。

優點：手術歸手術、雜費歸雜費，如此的賠付方式，手術費用將不會佔去雜費的額度，也就是當面臨到醫療費用支出的大風險時，賠付金額才會夠。

缺點：當手術歸手術的理賠時，將會參照手術倍數表換算理賠金額，通常換算之後的理賠金都低於實際的花費，此時，反倒是用雜費比較好。

逆選擇：理賠時，保險公司可能會選擇對他們有利的方法，消費者也同此理，當大家都選擇對自己有利的方法時，就會產生逆選擇的理賠糾紛，這也成為保險爭議的大宗，而要避免爭議，最好的選擇當然就是選擇條款一開始就約定可以分開賠付的商品，如此將可避免許多不必要的爭訟。

Q9：如何找到最適合自己的實支實付險呢？
如何找到最佳實支實付險呢？很簡單，根據前文分析，我們只需考慮以下三個重點即可～

一、單一張實支實付規劃時：
(一)病房費用愈高愈好，或直選新式的理賠商品，也就是醫療費用(雜費)可理賠病房費用的商品。

(二)醫療費用愈高愈好，若只考慮規劃一張實支實付，建議醫療費用的額度應不低於20萬，同時，儘量不選擇條款已明確載明「醫師指定用藥需住院期間使用」的商品。

(三)手術費用的細節較多，應注意以下環節~
1.儘量不選手術與雜費共用額度的商品。
2.儘量找可賠門診手術雜費的商品，因保障範圍會高於一般手術費用型商品。
3.儘量不選需乘倍數表的商品，因換算後，理賠金額通常會低於實際花費金額。
4.醫材的費用儘量選擇可用手術費用理賠的商品，如此將不佔去醫療費用額度。     
5.若一定要選擇有手術限「2-2-7」的商品時，理賠時，手術時的醫院選擇需特別留意。
 

二、2張以上實支實付規劃時：
若要規劃雙或三實支實付時，需留意實支實付間的互補性，如~
(一)不要選了2張雜費額度都低的商品。
(二)病房費用最好能挑選醫療費用(雜費)可理賠病房費用的商品
(三)若一張實支實付有「2-2-7」的限制時，另一張就應選擇無相關限制的商品。
(四)若一定要選條款已明確載明「醫師指定用藥需住院期間使用」的商品時，另一張就應選高雜費額度的商品。

三、高CP值商品將無所遁形：
當條款明與保費明細都注意後，再將個商品的給付內容數字化，實支實付適合我們自己的順序就很容易且客觀的在我們眼前呈現，請試算想買的實支實付以下數字：

(一)病房費用(雜費)/當年度保費後，哪張CP值最高？

(二)雜費/當年度保費到74歲(可自行決定年齡)總保費後，哪張CP值最高？

(三)住院10天，病房升等共計10萬，哪張實支實付賠的最佳？

(四)門診手術置換人工水晶體，花費20萬，哪張實支實付賠的最佳？

(五)住院10天，標靶藥物35萬+達文西25萬(收據列在診療費或醫療費)，合計60萬，哪張實支實付賠的最佳？

透過以上五組數字的試算，所找出的實支實付CP值就不會太差，試算範例如下～

(以上圖片取材自網路，如有侵權將立即下架)
 

一、什麼是實支實付險？
實支實付險是根據損害填補原則所設計出的一種商品，最主要的功能，是用於賠付健保不給付的自費範圍， 如~升等的病房差額、醫師指定或建議的自費用藥、醫師指定或建議的特殊醫材...實支實付險有許多給付項目，為避免賠到倒與對價平衡的管控，每單位實支實付險的給付項目都會設有一定額度，如~

病房費用一天限1000~3000元

醫療費用限3萬~30萬

手術費用限500~20萬...

若住院期間有自費項目的支出，被保險人可以在額度內，用多少，賠多少，損害多少，額度內賠多少，由於無法超額理賠，只能在額度內進行損失的填補，因此，稱為實支實付險。

以下的費用支出，都可以在額度內花多少，賠多少

收據花費4萬
收據花費15萬
收據花費21萬
收據花費22萬
收據花費29萬
收據花費31萬
收據花費32萬
收據花費32萬
收據花費84萬

實支實付的保障範圍可分三大項目：

病房費用：
病房費用對應的理賠，就是升等單人房或雙人房的病房費用，至於能否全額理賠，要看所買實支實付的額度，另外，實支實付的商品型態，可再區分可轉日額理賠與不可轉日額理賠兩種，也就是說，如果買到的商品不可轉日額時，若住院期間都沒花到錢，就無法改由日額理賠，反之，則可以。

醫療費用：
醫療費用又稱雜費，主要理賠健保不給付的部份醫療費用，雜費的理賠項目又可分住院雜費與門診手術雜費兩大類，前者是住院是雜費才可理賠，而後者則進行門診手術時，相關的雜費也能啟動。

手術費用：
手術費用則可分為門診手術與住院手術兩大類，但由於手術費用大都由健保吸收，因此，舊手術條款若沒有新的定義，通常形同虛設，無法啟動理賠，因此，投保前需多留意。

除了以上外，投保實支實付險前還有哪些須留意的地方呢，請參閱以下Q&A～
 

Q1：實支實付險可以副本理賠嗎？
目前的實支實付險，依照理賠時所需的文件，可分為正本收據、與副本收據兩大類型～

實支實付險不是無法超額理賠，只能在額度內進行損失的填補？！一張收據若能於不同保險公司重複理賠，不就違反損失填補的精神嗎？通常損害填補原則大部份適用於財產保險，而人身保險契約是以人的生命或身體為保險標的，很難用金錢去估計其價值...

(一)86年的規範：
因此，財政部（當時保險業的主管機關）八十六年九月在核定「住院醫療費用保險單示範條款」時，就在條文說明中做了規範，保戶在投保實支實付型醫療險時，如有告知當時已在別家有保實支實付型醫療險，而保險公司仍予以承保的話，未來就不得要求要收據正本才能理賠；反之如保戶沒告知的話，保險公司就得以醫療收據非正本而拒絕理賠。此外，該規範還要求要將這樣的處理方式揭露在要保書中並讓保戶簽署同意。

實支實付之亂：
(以下新聞如有興趣，請以相同標自行於網路搜尋)

實支實付醫療險 擬不開放副本理賠   2013/9/5

實支實付險 將改回正本理賠   2014/7/21

實支實付醫療險 副本不理賠   2015/9/29

實支實付險只賠正本 暫緩研議   2015/12/6

實支實付不能買第2張？ 假的！   2017/12/6

副本理賠可能走入歷史　實支實付醫療險恐掀起一波搶購潮   2018/8/31

(二)108年11月塵埃終落定
實支實付倒底要不要改回只能正本理賠，從102年爭議到108年終於塵埃落定，金管會近日發函壽產險公會，同意公會研擬的「實支實付險副本理賠控管措施」，自108年11月8日起，民眾最多只能購買3張實支實付保單，且新制不溯既往，也就是已經擁有3張以上實支實付險的民眾不會受到影響。也就是說108年11月8日後，每個人最多可以買1張正本+2張副本的實支實付，或3張都副本的實支實付。

(三)如果可以副本理賠，也就可以規劃雙實支實付嗎？
我們可以先了解雙實支實付的優勢，若實支實付的保額不足，建議可以規劃雙實支實付，甚或三實支實付。

Q2：實支實付險可以醫師指定用藥嗎？

在額度範圍內，可以。


Q3：實支實付險可以賠在家使用的標靶藥物嗎？

標靶藥物的給付範圍，屬於醫療費用當中的醫師指定用藥，如果我們將業界實支實付險的條款全部攤開，就會發現醫療會發現有一個共同名稱，叫做住院醫療費用保險金，若條款都已經這樣寫，非住院期間的標靶藥物還能拿回家使用嗎？

(一)如果住院三天拿了84萬的標靶藥物回家使用？！
我們知道實支實付的特點在於每出院15天後，額度可重新計算，某甲買了3張實支實付，醫療費用的額度各為30萬，每住院3天，拿了84萬的標靶藥物回家使用，實支實付的總額度為90萬，因此，每15天可以申請到84萬的保險金，假設一年申請12次，84萬*12次=1008萬。

以30歲男性為例，投保3張醫療費用額度有30萬的實支實付，一年保費共約1.2萬左右，1008萬/1.2萬=840人，也就是說，若保險公司開放標靶藥物可以拿回家使用，每一個使用標靶藥物的人，保險公司要用840人的保費，才能攤平損失，若有1萬人申請標靶藥物的回家使用，就需840萬人的保費才能攤平...保險的精神在於，將個人的風險，透過團體的力量稀釋，一個人1000萬的醫療支出，若透過2300萬人的稀釋，將會輕鬆非常多，但一個人1000萬的醫療支出，只透過一家保險公司的保戶來稀釋，這壓力將大到不容易釋放，若您已知這家保險公司有如此大的壓力，您還會願意成為這個團體的一份子來負起稀釋壓力的責任嗎？大家都不願意再成為這個團體的一份子，這家保險公司還能經營下去嗎？

所以，回歸條款的對價平衡原則，若商品設計之初，保險公司就已經將標靶藥物帶回家使用的損失率也計算進保費中，標靶藥物帶回家使用，這當然是最好，若無，就應該回歸條款的精神，不應該賠也不能賠，畢竟我們也是保戶，誰都不希望當自己需要理賠時，拿不到理賠金，對嗎？除此之外，某甲若將標靶藥物再轉賣呢？不控管的保險制度會崩壞嗎？

因此，合理的使用範圍對於這個制度攸關重要，而法院與評議中心的見解就將左右這個制度的發展。

(二)法院與評議中心如何認定：
(100年)出院後帶藥回家使用，能理賠嗎？ (不應賠) (會員需登入才能查看)
(101年出)院後帶藥回家使用，能理賠嗎？  (不應賠) (會員需登入才能查看)
(101年)體外胰島素帶回家使用，能理賠嗎？  (不應賠) (會員需登入才能查看)
(103年)半年的胰島素帶渾家使用，能理賠嗎？ (應賠) (會員需登入才能查看)
(104年)乳癌用藥帶回家使用，能理賠嗎？  (應賠) (會員需登入才能查看)

根據目前法院與評議中心的見解，帶藥回家使用，若能賠，7天~14天的在家使用應屬合理範圍的使用，當然，仍要看個案判斷。
 

Q4：實支實付險可以賠達文西微創手術嗎？

在額度範圍內，可以。

Q5：達文西的花費，是用手術或雜費認定，很重要嗎？
現況分析：
當保戶進行達文西手臂進行手術時，會收到一張收據（如下圖），許多人都會好奇？為何費用是列在治療費或處置費而不是手術費呢？若不列在手術費，理賠時會受到影響嗎？
 

我們可先看一則新聞～

健保署副署長蔡淑鈴指出，達文西手術費用高昂，健保難以全額支付，因此擬比照腹腔鏡手術金額給付，也就是民眾可於療程選擇達文西手術，然後健保給付腹腔鏡手術的金額，不足的部分再自費，初步擬以國內案例最多、安全與療效最獲認可的攝護腺癌根除術為先，可比照腹腔鏡手術給付三萬八六○○點，等於可省約三萬八千餘元。

也就是說，若健保署有開放達文西手術時，收據的費用醫院可能就可列在手術費用當中，當 達文西手術的費用是列在手術費的項目時，實支實付就可用"手術"項目理賠；但若這項手術不在健保署的開放項目中，也就是需全額自費時，收據就會如上一樣，開在治療費或處置費。

開在"哪"會有很大的影響嗎？
以A先生為例～

Ａ先生因膀胱惡性腫瘤住院5天，醫師建議使用達文西手術進行癌症手術(20萬)，同時，再建議使用標靶藥物(30萬)治療，由於健保尚未開放，因此達文西手術與標靶藥物須全額自費，請問，實支實付險會如何理賠？

一般實支實付會有3大項理賠：

1、病房費用
2、醫療費用(假設雜費額度30萬)
3、手術費用(膀胱部份截除術，假設額度上限為20萬)

在健保署尚未開放達文西手術時，達文西手術的費用只能列在治療費或處置費，而這兩個項目的理賠，保險公司通常會以醫療費用(雜費)賠付，而標靶藥物(醫師指定用藥)，也同樣是以醫療費用(雜費)賠付，因此，兩項給付會佔用同一個額度，也就是最高理賠20萬，20萬-50萬=-30萬，這讓實支實付的功能無法完全發揮。若這項手術健保署有開放達文西手術時，達文西手術的費用就可列在"手術"費當中，而標靶藥物(醫師指定用藥)則是以醫療費用(雜費)賠付，也就是最高理賠50萬，多賠30萬的情況，心情也會不一樣。

自己的醫療自己救
健保署的手術有1000多項，達文西手術已應用於二十一種療程，但未來健保署會開放的項目，據說以攝護腺癌一項為主...有點少，與其等健保署開放，不如透過商業保險來加強自己的醫療保障。

Q6：什麼是門診手術與門診手術雜費

一、病房費用應優先考慮：

根據衛服部的統計數據，國人的醫療費用支出中，病房費佔25%、藥費15%、手術費10%、特殊材料費7%...也就是說，住院期間不一定會使用自費藥物、手術設備、特殊材料費...但有很大的可能會病房升等(臺灣 各大醫院病房費用表)，因此，當我們要選擇實支實付險時，第一個評估重點就是這張實支實付險的病房費用如何賠？夠不夠賠？

目前實支實付理賠病房費用的方式分為兩大類：

(一)病房費用理賠病房費用：
病房費用的理賠項目賠付病房費用，這是傳統的理賠方式，升等病房的費用，在一定的額度內，實支實付可以幫我們付，至於能幫我們負擔多少，則要看我們是規劃哪一張商品，一般實支實付若規劃10單位(1計畫)，能夠理賠病房費的金額大約是1600元左右，若我們升等到雙人房的自付額是每天1500元，則實支實付能幫我們負擔每天1500元。

若每天的自付額超過限額了，如~3000元會怎麼賠呢？實支實付的最主要用意，是用來補償被保險人實際發生的醫療費用為限，因每日病房費的限額是1600，所以能申請的理賠金最高就是1600元，而無法超額申請 ，因此，若擔心通貨膨脹導致未來病床愈來愈貴，使得實支實付的額度不敷使用時，建議可規畫雙實支實付或三實支實付來因應通膨的壓力。

(二)醫療費用理賠病房費用：
使用醫療費用(雜費)的理賠項目賠付病房費用，這是最新的理賠方式，也就是說，這種實支實付險用於計算病房費用的方式，不再是依照病房費用，而是使用醫療費用(雜費)的總額來賠付，如~雜費的額度有35萬，若住院期間病房升等的費用每天為1萬元，住院10天共花了10萬元，依照傳統的實支實付險，大約只能賠到每天1000~3000元，而可用醫療費用理賠病房費用的商品，只要在額度內，就可全額給付，也因為是使用醫療費用(雜費)賠付，使得理賠彈性與額度更為貼近現行的醫療制度。

(三)高CP值病房費用的商品選擇，只需問～
住院10天，病房升等共計10萬，哪張實支實付賠的最佳？

經統計，目前業界共約有20張的實支實付，住院10天，病房升等共計10萬，目前僅2張可以理賠超過10萬，若希望自己的實支實付更具彈性、更好用、限制更少，這2張實支實付可以優先考慮。

二、醫療費用是重要之重：
由於醫療科技日新月異，好的醫療技術不斷被發現，這也導致我們的荷包不斷縮水，為了轉嫁醫療選擇權的風險，實支實付的雜費至關重要，因許多費用的賠付，最後都將要由醫療費用(雜費)支出，如~醫師指定用藥(標靶藥物)、微創手術設備(如~達文西手術類的設備費用，許多保險公司由雜費賠付)、手術材料(如~心臟支架...類的設備費用，許多保險公司由雜費賠)，如下~

收據花費4萬
收據花費15萬
收據花費21萬
收據花費22萬
收據花費29萬
收據花費31萬
收據花費32萬
收據花費32萬
收據花費84萬

(一)初階評比：雜費誰最高？
實支實付險最主要也最重要的給付項目共三種，病房費用、醫療費用、手術費用，而其中最重要的項目就是醫療費用，也就是俗稱的雜費，再加上健保制度的影響，致使微創手術(達文西設備)目前大多數保險商品是由雜費的項目賠付，而醫師指定用藥(標靶藥物...)也是由醫療雜費項目理賠，因此，若要規劃實支實付險，最重要的評比項目就是醫療費用(雜費)與保費的倍數比例。

倍數比會需計算2個數字，以30歲男性為例~

1.初年度倍數：以30歲男性為例，初年度的保費倍數就是30歲男性當年度的保費。

2.總保費倍數：由於許多實支實付的最高續保年齡不同，如~有的到74歲、有的到84歲，若統一計算到84歲，倍數比將會失真，因此，計算總保費時，可以以各商品都可到達的年齡為計算基礎，如~統一計算到74歲或70歲。

目前共20張實支實付險，以30歲男性為例，初年度倍數比如下~

雜費倍數比50~79的共3張...

雜費理賠比80以上的共2張，因此，這5張實支實付可優先考慮。

(二)進階評比：標靶35萬+達文西25萬，那些商品賠得動？
若住院期間買了35萬的標靶藥物，又花了25萬的達文西手術設備的費用，5天住院共產生60萬的自費項目，若達文西手術設備的費用是用醫療費用理賠，將會與標靶藥物共用到一個額度，若額度不夠的實支實付，就有爆表的可能，因此，實支實付的選擇時，手術設備費用最好不要選醫療費用賠付的商品。

目若因癌症住院，住院期間標靶藥物花了35萬，並用達文西手術設備進行惡性腫瘤切除花費20萬(達文西的費用列醫療費上)，住院期間共花費60萬，不融通理賠的狀況，哪些實支實付能真正為我們轉嫁重大花費的風險呢？

前業界大約20張實支實付，能理賠超過50萬的實支實付險共2張， 因此，若不希望實支實付互佔額度，這2張實支實付險可優先選擇。

三、手術費用是關鍵：

根據健保對於手術的定義，手術費用可分為手術費與手術一般材料費，手術一般材料費又可分為手術一般材料費與過程面特殊材料費，如下圖~

再根據示範條款的約定，實支實付的手術費用的賠付標準為~ 「...且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付...」，也就是說，若保險公司的實支實付條款也是如此照抄，則實支實付的手術費用就應賠付自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費，但須留意的，上述4大費型的費用，健保大都已吸收，會產生手術費用的項目大都為「過程面特殊材料費」，如~人工水晶體、人工關節、心臟支架...此費用應由雜費賠或手術賠，保險公司與評議中心的見解不大相同，且各有優缺點。

優點：手術歸手術、雜費歸雜費，如此的賠付方式，手術費用將不會佔去雜費的額度，也就是當面臨到醫療費用支出的大風險時，賠付金額才會夠。

缺點：當手術歸手術的理賠時，將會參照手術倍數表換算理賠金額，通常換算之後的理賠金都低於實際的花費，此時，反倒是用雜費比較好。

逆選擇：理賠時，保險公司可能會選擇對他們有利的方法，消費者也同此理，當大家都選擇對自己有利的方法時，就會產生逆選擇的理賠糾紛，這也成為保險爭議的大宗，而要避免爭議，最好的選擇當然就是選擇條款一開始就約定可以分開賠付的商品，如此將可避免許多不必要的爭訟。

Q9：如何找到最適合自己的實支實付險呢？
如何找到最佳實支實付險呢？很簡單，根據前文分析，我們只需考慮以下三個重點即可～

一、單一張實支實付規劃時：
(一)病房費用愈高愈好，或直選新式的理賠商品，也就是醫療費用(雜費)可理賠病房費用的商品。

(二)醫療費用愈高愈好，若只考慮規劃一張實支實付，建議醫療費用的額度應不低於20萬，同時，儘量不選擇條款已明確載明「醫師指定用藥需住院期間使用」的商品。

(三)手術費用的細節較多，應注意以下環節~
1.儘量不選手術與雜費共用額度的商品。
2.儘量找可賠門診手術雜費的商品，因保障範圍會高於一般手術費用型商品。
3.儘量不選需乘倍數表的商品，因換算後，理賠金額通常會低於實際花費金額。
4.醫材的費用儘量選擇可用手術費用理賠的商品，如此將不佔去醫療費用額度。     
5.若一定要選擇有手術限「2-2-7」的商品時，理賠時，手術時的醫院選擇需特別留意。
 

二、2張以上實支實付規劃時：
若要規劃雙或三實支實付時，需留意實支實付間的互補性，如~
(一)不要選了2張雜費額度都低的商品。
(二)病房費用最好能挑選醫療費用(雜費)可理賠病房費用的商品
(三)若一張實支實付有「2-2-7」的限制時，另一張就應選擇無相關限制的商品。
(四)若一定要選條款已明確載明「醫師指定用藥需住院期間使用」的商品時，另一張就應選高雜費額度的商品。

三、高CP值商品將無所遁形：
當條款明與保費明細都注意後，再將個商品的給付內容數字化，實支實付適合我們自己的順序就很容易且客觀的在我們眼前呈現，請試算想買的實支實付以下數字：

(一)病房費用(雜費)/當年度保費後，哪張CP值最高？

(二)雜費/當年度保費到74歲(可自行決定年齡)總保費後，哪張CP值最高？

(三)住院10天，病房升等共計10萬，哪張實支實付賠的最佳？

(四)門診手術置換人工水晶體，花費20萬，哪張實支實付賠的最佳？

(五)住院10天，標靶藥物35萬+達文西25萬(收據列在診療費或醫療費)，合計60萬，哪張實支實付賠的最佳？

透過以上五組數字的試算，所找出的實支實付CP值就不會太差，試算範例如下～

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