保險101-Keven

最近一直被大家爭議的是某家保險公司的條款僅限2-2-7，也就是2-2-6的項目不理賠，因此，不好、不要買...真的是這樣嗎？

一、手術與處置的定義：
當我們談到門診處置，就不能不先談什麼是"手術"、什麼是"處置"，當這個分類談清楚後，才能談門診處置是否能賠，門診手術與門診處置要如何認定呢？

96年9月1號所開放銷售的健康險，關於手術的認定，大都會參考健保局的手術分類表，目前健保局的手術項目大約是1500多項，當我們對手術或處置有疑問時，只要上健保局網站，下載～全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節的檔案，其中所列舉的就是手術項目，而全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第六節所列舉的項目，則屬於處置項目。

步驟一 ：前往衛生福利部中央健康保險署
步驟二 ：找到網頁上方並點擊「健保服務」，此後，依序點擊如下~
步驟三 ：進入「健保醫療費用」
步驟四：進入「 醫療費用申報與給付 」
步驟五：進入「醫療費用支付」
步驟六：進入「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」
步驟七 ：進入後，再點選全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準，一長排可下載的選項中，有個選項是「 醫療服務給付項目(109.09.28生效)(109.10.05更新) 」，點選下載後~
步驟八 ：可看到202頁的PDF檔，其中～

2-2-7第二部第二章第七節就是所謂的「健保手術」

2-2-6第二部第二章第六節就是所謂的「健保處置」

既然2-2-7手術沒有爭議，我們就直接討論三個大家最關心的處置問題~

二、門診處置(2-2-6)誰能賠？
目前健保的2-2-6處置項目共約379項，如下圖~

目前哪家保險公司可以全賠這些項目呢？
我們可以查詢各家保險公司實支實付的條款，如~實支實付險條款一覽表，經對照這些條款後發現，僅少部分的實支實付險有少部分的項目剛好有處置的項目，但有了相符合的項目，實支實付險就會理賠嗎？

三、手術表有門診處置的項目，就一定會賠得到嗎？
實支實付險的處置能否啟動理賠，關鍵有2，如：

1.要自己有花到錢
2.條款的手術倍數表要有該手術項目，尤其是未住院的處置

以"尿路結石體外震波碎石術"為例，來進行A、B、C三個關卡的通關測試~

A關：
有自費療程：進行尿路結石體外震波碎石術會自己花到錢嗎？根據新北市聯合醫院的資訊與網友的討論，事實上體外震波碎石術健保有給付，也就是自己不會花到錢，實支實付也就不會啟動，因此接下來都不用再談了....

好吧！為了讓討論能繼續下去，我們假設醫院引進了最新機器，病患只需負擔約300~2000元的特殊材料費就可使用最新療程，也就是有自費療程，在這種情況下實支實付會賠嗎？

Ｂ關：
有自費但條款無：門診進行碎石術且有自己花到錢，但條款的手術倍數表沒有"體外震波碎石術，實支實付險會賠嗎？根據保險公司官網對於手術的說明，如下~

手術實際為一英譯名詞，原文為Operation，其意思為根據已確立的標準程序依次完成某一任務的操作。在醫療的過程中，為求患者病情得到緩解，對患者的身體開展一段具侵襲性的治療過程，稱為手術，何謂侵襲性，就是對身體正常組織進行破壞，也正因為如此，醫療手術或多或少都有其危險性。

而處置也是英譯名詞，原文為Treatment，為求改善或穩定患者身體功能，所採取的行動或措施。而處置當然也是一種積極性的治療，只是大都不帶有侵襲性而已。

同一種病名，針對患者之病灶所作的治療行為，實際上是不盡相同，舉例來說，疣的治療方式就有冷凍、電燒、化學、外科切除等幾種，但並非每種方式都是保險之保障範圍，還是要看實際上是否是商品條款所列舉的手術項目而定，如果可以請醫師加註治療代碼，對案件處理有加速的效果喲。

醫療的方式萬千種，是手術還是處置，絕非公司單一方面去認定，有鑑於健保局已按醫界所認知及通用習慣，已將手術及處置作列舉示之區隔以為健保局之給付標準。諸衡此套區分方式源起於醫學專業所認定，實足以成為整體而客觀的標準，雖本公司之健康險雖與健保有所不同，但醫療方式還是一樣的；非但公司以此作為判斷基礎，保險同業也是相同的。

通常就醫療險未對手術定義者，認定手術的條件為：

1.列入全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節之手術項目者。
2.醫院的醫療費用明細上列有「手術費者」
3.保戶提供醫院的「手術紀錄單」，且施行方式有動刀、組織切除。

因此，條款沒該項處置，雖然有花到錢的門診處置，依條款約定，不會賠。

Ｃ關：
有自費且條款有：假若條款有該項處置，進行碎石術時有自己花到錢，實支實付險會賠嗎？答案是會理賠。

四、如何避免處置的糾紛？
實支實付若多了一些門診處置的功能，也相當於多了一些理賠的機會，這是好事，只是，理賠的細節須多了解，除了對條款的著墨外，也可考慮規劃雙實支實付或三實支實付，就可避免遇到保障不全面風險缺口。

五、延伸閱讀：
無線電頻熱燒灼是手術或處置 (會員需登入才能查看)

門診放射線治療，是手術或處置 (會員需登入才能查看)

人工靜脈導管植入，是手術或處置  (會員需登入才能查看)

六、要如何進一步討論、投保？
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